様式第2号(第2条関係)

年　　月　　日
西臼杵広域行政事務組合
病院事業管理者　様

申　請　者　住　所：
氏　名：　　　　　　　　　　㊞

連帯保証人　住　所：
氏　名：　　　　　　　　　㊞(実印)
年　　月　　日生
職　業：　　　本人との関係：
　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　住　所：
            氏　名：　　　　　　　　　㊞(実印)
年　　月　　日生
職　業：　　　　　本人との関係：

誓　　　　約　　　　書

　申請者は、西臼杵広域行政事務組合医師・薬剤師・看護師修学資金貸与条例及び、同条例施行規則の規定を遵守し、卒業後は三公立病院に勤務することを希望するとともに、修学資金の返還義務が生じたときは、返還期日までに確実に返還します。
連帯保証人は、申請者が返還を履行しない場合は、本人と連帯して貸与を受けた資金の返還に務めます。

※添付書類　　　連帯保証人は、印鑑証明を添付すること。