様式第1号(第2条関係)

修学資金貸与申請書（医師・薬剤師・看護師）
現　住　所		
本　籍　地		
ふりがな
本人氏名		生年
月日	　　　年　　月　　日生	
保護者氏名　		本人との続柄		
卒業学校名		
進学（在学）学校名（学部名）		
貸与を受ける資金の種類	　1．修学資金　　　　　2．入学資金	
※医師・薬剤師・看護師を志す理由（書ききれない場合は、任意の用紙を追加してください。）	

	

	
	
携わりたい診療科（医師のみ記入）		

修学資金の貸与を受けたいので、西臼杵広域行政事務組合医師・薬剤師・看護師修学資金貸与条例施行規則第2条の規定により、必要書類を添えて申請します。
年　　月　　日
貸与申請者　氏　名：　　　　　　　　　　　㊞

貸与申請者が未成年の場合
保　護　者　住　所：
氏　名：　　　　　　　　　　　㊞
西臼杵広域行政事務組合病院事業管理者　様